Entrevista: Com a palavra o Fisioterapeuta de Unidade de Terapia Intensiva

Como o fisioterapeuta atua na UTI adulto? 

Atua em conjunto com médicos, enfermeiros e psicólogos, compondo a equipe multidisciplinar. A fisioterapia respiratória é muito ampla na prática profissional e age no tratamento de pacientes com distúrbios pulmonares agudos ou crônicos, com auxílio de respiradores ou não e na prevenção de complicações pulmonares, alterações mecânicas e funcionais do sistema respiratório de pacientes cirúrgicos e clínicos.

Qual o papel do fisioterapeuta na admissão do paciente na UTI?

Cabe ao fisioterapeuta, adequar o suporte ventilatório necessário, através da instalação imediata ou não de oxigenoterapia e ventilação mecânica. Com isso, pretende-se evitar as complicações provenientes da restrição prolongada no leito, prevenir e tratar as complicações respiratórias e motoras em pós operatórios, dar apoio emocional, promover uma readaptação do paciente frente às incapacitações apresentadas a sua nova vida e proporcionar ao paciente o restabelecimento da saúde nas melhores condições possíveis para alta hospitalar.

Em que consiste o tratamento proposto?

Suas principais metas são: prevenir o acúmulo de secreções nas vias aéreas; favorecer a eficácia da ventilação; promover a limpeza e a drenagem das secreções; melhorar a resistência e a tolerância à fadiga, durante os exercícios e nas atividades da vida diária; melhorar a efetividade da tosse; prevenir e corrigir possíveis deformidades posturais, associadas ao distúrbio respiratório. São realizados exercícios respiratórios para desobstrução brônquica e expansão pulmonar como padrões respiratórios, manobras torácicas, associados ou não a incentivadores respiratórios e aspiração traquel, quando necessário. A cinesioterapia motora, importantíssima para os pacientes é constituída de exercícios passivos, ativos e resistidos para os membros superiores e inferiores. Além da fisioterapia respiratória e motora realizada duas vezes ao dia, o fisioterapeuta atua no posicionamento funcional no leito e no auxílio dos desmame da ventilação mecânica

  

Para quem destina? 

O perfil dos pacientes atendidos pela fisioterapia é bastante diversificado, abrangendo pacientes cirúrgicos e clínicos, das mais diversas especialidades neurológica, ortopédica, pneumológica, como por exemplo, pós-operatório de cirurgia cardíaca, acidente vascular encefálico, traumatismo craniano, trauma raquimedular, doença pulmonar obstrutiva crônica e pneumonia.

  

Quais aparelhos e técnicas utilizados?

Para atingir os seus objetivos o fisioterapeuta utiliza técnicas manuais e /ou instrumentais, o exercício motor e respiratório, o posicionamento no leito, a educação em relação à importância dessas técnicas e como realizá-las após alta hospitalar, quando necessário.

  

Sessão Patologias : A Síndrome do Impacto

A síndrome do impacto tem se tornado um diagnóstico cada vez mais comum para pacientes com dores no ombro. Porém esta sindrome é um diagnóstico especifico e não a única causa de dor do ombro.Por isso é importante diferenciar a sindrome do impacto de outras condições patológicas que causam manifestações clínicas no ombro, como a radiculite cervical, tendinite calcárea, capsulite adesiva, compressão nervosa e doenças degenerativas como osteoartrose.

Causas + comuns:

Uso excessivo (overuse):
É a chamada "overuse syndrom" e é encontrada em atletas que usam o membro superior em demasia e os realizam com movimentos repetitivos sobre a cabeça (overhead motion). As atividades mais comuns incluem, natação, tênis, lançadores. etc. Uma mínima mudança na técnica em que o atleta realiza seus movimentos pode levar a um distúrbio das forças de equilíbrio do ombro excedendo o nível de tolerância das partes moles. Isto causa uma inflamação e aumento da área ocupada por elas no espaço subacromial, levando a fricção sob o arco coraco-acromial.


Fraqueza muscular:
Vários estudos comprovam que a fraqueza dos músculos do manguito rotador pode levar a uma superiorização da cabeça do úmero, levando assim ao fenômeno do impacto (Jerosh, 1989; Payne, 1997; Sharkey, 1995). É consenso que uma importante função do manguito é a estabilização, pois em um ombro são, ele centraliza a cabeça do úmero exatamente no centro da cavidade glenóide deixando os ligamentos e a cápsula frouxos durante a maioria dos movimentos funcionais(2). Um desbalance dos músculos situados abaixo do hemisfério da cabeça do úmero em relação ao supra-espinhoso e principalmente o deltóide, que é substancialmente mais volumoso, puxaria a cabeça do úmero para cima causando assim o impacto.
Estes dados são importantíssimos para o programa de reabilitação, pois a persistência do quadro álgico leva ao desuso, que leva a mais fraqueza, que por sua vez conduz ao aumento do impacto, causando mais dor, fechando assim, o cicio vicioso.

"Neer descreveu as três fases evolutivas da síndrome compressiva do manguito e são universalmente até os dias de hoje."

Fase I - Edema e hemorragia reversíveis. Ocorrem em pacientes jovens devido ao excesso de uso do MS no esporte ou trabalho; o tratamento adequado é o conservador.

Fase II - Fibrose e tendinite do manguito rotador. Ocorrem de maneira crônica em pacientes com idade entre 25 e 45 anos. Os sinais clínicos são intermitentes. Nestes casos, o tratamento conservador pode ser suficiente apenas nos primeiros episódios dolorosos; a acromioplastia clássica por via aberta ou artroscópica tem sua grande indicação, já que alivia definitivamente os sintomas dolorosos e previne a ruptura do manguito, que certamente ocorreria na evolução natural da doença. É considerada por alguns autores como cirurgia "profilática".

Fase III - Rotura completa do manguito 
com alterações ósseas típicas ao raio X simples (esclerose óssea, cistos subcondrais, osteófitos na porção anterior e na articulação A-C, e contato da cabeça do úmero com o acrômio, nos casos de rotura completa do manguito). Ocorre geralmente em pacientes de 40 a 50 anos. O diagnóstico de certeza pode ser dado através da artrografia, ultrassonografia, rerronância nuclear magnética, etc. A indicação cirúrgica é formal e tem como objetivo a acromioplastia (para descomprimir) e a reconstrução do manguito rotador (para melhorar a função do MS e evitar a degeneração da articulação acromio-clavicular e glenoumeral, "rotator cuff arthropathy").


Quadro Clínico
Dor:Proporcional ao grau de inflamação, e não ao tamanho da rotura. Piora à noite pelo estiramento das partes moles. Pode ser espontânea e aumentar com os movimentos. Está presente em todas as fases da lesão.

Arco doloroso:Ocorre quando a dor está presente na elevação do MS, em rotação interna entre 70 e 120 graus, e é explicado pelo impacto subacromial. A dor diminui após os 120 graus de elevação.

Crepitação:É a rotura da bursa subacromial. Pode estar presente nas fases II e III de Neer. É um sinal de alerta importante. Pode ser palpado ou mesmo ouvido.

Força muscular:A abdução e a rotação externa estão geralmente diminuídas no lado envolvido. O teste é realizado comparando-se o lado contralateral e é acompanhado de dor.

Contratura (capsulite adesiva):Ocorre em cerca de 14% dos casos de Neer, Flatow e Lech e se deve ao processo inflamatório que se instala nos tendões e à imobilidade do MS, determinada pela dor.


Testes Específicos


Teste de colisão de Hawkins-Kennedy:Com o paciente em pé, flexionar o ombro para frente a 90 graus, a seguir forçar o ombro em uma rotação interna sem resistência do paciente. Este movimento empurra o tendão do supra espinhoso contra a superfície anterior do ligamento coracoacromial. Dor localizada é indicativa de tendinite supra espinhosa.

Teste do Subescapular de Gerber:
O paciente coloca o dorso da mão ao nível de L5 e procura ativamente afastá-la das costas rodando internamente o braço, a incapacidade de faze-lo ou de manter o afastamento, se feito passivamente pelo examinador, indica grave lesão do subescapular

Teste de Jobe: O paciente faz elevação ativa do membro superior (no plano da escápula) em extensão e rotação interna contra a resistência oposta pelo examinador, posição que sensibiliza a tensão exercida no tendão do supra-espinhal; a resposta poderá ser apenas dor na face antero-lateral do acompanhada ou não de diminuição de força ou mesmo da incapacidade de elevar o membro superior indicando desde tendinites até roturas completas do tendão.

Ser Fisioterapeuta na atualidade : Um compromisso ético.

O Fisioterapeuta possui uma formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacitado a atuar em todos os níveis de atenção à saúde, com base no rigor científico e intelectual. Detém visão ampla e global, respeitando os princípios éticos/bioéticos, e culturais do indivíduo e da coletividade (Cartilha de Apresentação da Atuação do Fisioterapeuta no Sistema Único de Saúde, 2005, p.9).

São com estas palavras que a Cartilha de Apresentação da Atuação do Fisioterapeuta no SUS conceitua o fisioterapeuta na atualidade. Mas, afinal, estaríamos nós, fisioterapeutas, buscando otimizar nossa prática de forma a atender esta proposta teórica? 

  Vivemos um tempo de contradições, entre o desenvolvimento notável da técnica e uma profunda crise ética. Esta crise é facilmente demonstrável pela competição (não cooperação) e pela quantidade (não qualidade) que têm sido a regra nos meios de produção intelectual [FERRARA, 2003]. Para muitos, ter valor científico é considerar essencialmente a precisão, o teste e a comprovação. Sem dúvida, essa visão fragmentável e controlável deu certo em muitos campos da ciência; porém, explicar fatos humanos é totalmente ineficaz, uma vez que estes contam com uma forte interação de variáveis (BLOIS, 2001), tais como as emoções, as percepções singulares, estilo de vida, etc. 

  Um discurso técnico, somado a presunção de que a cura depende somente do poder da ciência, acabam por desvincular o sujeito da doença, fazendo com que o paciente não passe de um mero objeto de diagnóstico. É função do profissional ajudar o paciente a se reunir com seu corpo, impedindo que este se torne objeto de um tratamento generalizante. O conhecimento científico inclui instrumentos para avaliar a evolução da doença, mas sobre a solidão e o sofrimento ele pouco sabe (SCHILLER, 2000, p.105). O profissional precisa construir estratégias capazes de oferecer conforto, segurança e tranqüilidade, pois quem sofre não busca quem lhe dê razão, busca presenças cuja escuta será testemunha de uma fala (SCHILLER, 2000, p.105). 

Perturbada por esta crise epistemológica implícita no contexto do século XXI, a ética não pode ser mais considerada como um tema filosófico entre outros, mas como o problema por excelência da atualidade (SOUZA, 2004, p. 62). Parto do pressuposto de a ética é o próprio fundamento para pensar o humano (SOUZA, 2004 p.19), constituindo assim um plano de fundo essencial para a compreensão de qualquer questão humana relevante. É de extrema importância buscar conhecer os limites do próprio pensamento, compreendendo a abertura da relação com a Alteridade, o diferente, que desborda todo o discurso auto-suficiente (SOUZA, 2000). Desta forma, a ética é a nova origem de compreensão da própria questão do sentido, podendo ser compreendida como o pensar das relações humanas reais que dá lugar ao agir humano real.

  Ser fisioterapeuta, portanto, num contexto de complexidade crescente, não é somente dominar técnicas para melhorar patologias, é, sobretudo, contribuir com soluções para os problemas sociais, de uma forma que configure sua identidade na sociedade. O fisioterapeuta deve lembrar que seu paciente não possui somente um determinado distúrbio, mas sim um fenômeno complexo, com múltiplos níveis, inclusive não patológicos, e, como fenômeno, o evento deve ser tratado em toda a sua extensão, de forma humana. 

Autora: Laura Patrício de Arruda